Hieronder vindt u de uitgebreide versie over Dubbelzien en de Ziekte van Parkinson met referenties uit de literatuur en een referentielijst. De drie figuren in dit verhaal corresponderen met Figuur 1, 2 en 3 in de verkorte (vereenvoudigde) versie in de Papaver (32e jg, nummer 6, pag. 5-8, 2009).

Dubbelzien en de ziekte van Parkinson
Bij een voortschrijding van de Ziekte van Parkinson (ZvP) en andere Parkinsonachtige ziekten (Parkinsonismen) treden vaak bepaalde veranderingen in het gezichtsvermogen op, zoals verminderd zien, wazig zien, maar vooral dubbelzien, waardoor er toenemende problemen bij het lezen, lopen, autorijden, televisiekijken en/of het herkennen van gezichten van mensen kunnen optreden.

door dr. S.R. Poort, lid van de Werkgroep Wetenschap en Ethiek

Inleiding
De ZvP als neurodegeneratieve ziekte gaat niet alleen met motorische stoornissen, d.w.z. problemen bij het bewegen gepaard, maar vooral in een latere fase ook met symptomen, die niet motorisch van aard zijn (1). We hebben het dan over buiten onze wil om functionerende stoornissen, zoals slaap - en geheugenstoornissen of over waarnemingsstoornissen, met name bij het zien (2,3,4). Juist deze stoornissen kunnen de kwaliteit van het leven van de patiënt en zijn omgeving nadelig beïnvloeden.

De stoornissen bij het zien wisselen nogal bij verschillende patiënten. De één heeft last van slechter gaan zien bij het lezen of televisiekijken, de ander bij het autorijden of computeren. De beelden worden vooral bij gedimd licht of schemerlicht waziger waargenomen. Verdere oogklachten zijn droge ogen, stijfheid en kramp van bepaalde oogspieren (5) en het waarnemen van dubbelbeelden (6). Het dubbelzien komt echter vooral in een verdere fase van de ZvP regelmatig voor en verlaagt daarmee de mogelijkheid om fijne details te kunnen onderscheiden, dichtbij en/of veraf.(7).

Waarom ziet u normaal geen dubbelbeelden met twee ogen?
U neemt de wereld om u heen met twee ogen waar, maar toch ziet u de wereld als één geheel. U kunt uw blik van het ene naar het andere voorwerp in uw omgeving laten gaan zonder dat het beeld verstoord wordt. Bovendien beweegt u zich steeds ten opzichte van de omgeving, terwijl uw blik toch goed gefixeerd kan blijven op een bepaald voorwerp of op een deel van de omgeving. Belangrijk is, dat de oogbewegingen van beide ogen nauwkeurig op elkaar zijn afgestemd. Deze oogbewegingen worden vanuit de hersenen gecoördineerd.

Bij een normale visuele ontwikkeling vallen de twee waargenomen beelden van een voorwerp op corresponderende plaatsen van de netvliezen. De hersenen vormen deze twee beelden om tot één enkel beeld. Bij een normale waarneming gaan de ogen altijd gezamenlijk bewegen in dezelfde richting. De assen van de twee ogen lopen daarbij ongeveer evenwijdig aan elkaar en de ogen bewegen met vrijwel dezelfde snelheid in dezelfde richting. Bij het verplaatsen van de blik naar voorwerpen op verschillende afstand zullen de oogassen niet steeds parallel blijven. Van ver naar dichtbij zien gaan de assen in meer of mindere mate naar elkaar toe en spreken we van convergeren. Omgekeerd gaan de assen enigszins uit elkaar, wanneer u van dichtbij naar verder weg gaat kijken, d.w.z. u divergeert de twee ogen. Wanneer u naar een dichtbij gelegen voorwerp eerst met het rechter - en dan met het linkeroog kijkt, zult u merken, dat de gezichtsbeelden iets verschillen. Door het kleine verschil in de hoek, waaronder beide ogen voorwerpen zien, zijn de afbeeldingen op de twee netvliezen iets verschillend van elkaar. Dit verschil tussen de inkomende beelden maakt het mogelijk om diepte waar te nemen.Wanneer echter de twee beelden te veel van elkaar verschillen kunnen de hersenen deze niet meer tot één beeld vormen. De persoon zal dan twee beelden apart waarnemen, dus dubbelzien. Dubbelzien komt vaak door een verstoring van oogbewegingen. Eerst gaan we bekijken, hoe de besturing van de oogbewegingen normaal verloopt, daarna hoe dubbelzien ontstaat, wat voor dubbelbeelden we kunnen tegenkomen, in het bijzonder bij patiënten met de ZvP.

Besturing van de oogbewegingen
De ogen kunnen heel snel bewogen worden door de oogspieren, die door een aantal bewegingszenuwen vanuit de hersenen bestuurd worden. De hersenen bestaan uit een groot aantal hersenkernen, van waaruit twaalf paar zenuwen ontspringen, meestal aangeduid met Romeinse cijfers. Er zijn hersenzenuwen, de z.g. gevoelszenuwen, die zintuigprikkels opvangen en naar de hersenen toe leiden. Zo ontvangt het oog bij het zien signalen en geeft deze via de gezichtszenuw, de hersenzenuw II, van de oogkas naar de hersenen door. Andere hersenzenuwen voeren juist prikkels van de hersenen naar de spieren van uiteenlopende organen, de z.g. bewegingszenuwen. Zo besturen drie hersenzenuwen, III, IV en VI o.a. zes oogspieren, vier rechte en twee schuine (Fig. 1). Met de 6 oogspieren kunt u ieder oog in alle richtingen draaien.

Meestal vinden de oogbewegingen geleidelijk plaats. In dit geval spreekt men van gladde oogbewegingen, de z.g. volgbewegingen. Wanneer de blik reflexmatig en heel snel naar een heel andere plaats wordt getrokken, spreken we van sprongsgewijze oogbewegingen. Tevens maken de oogspieren het mogelijk om de ogen gezamenlijk te richten op objecten op korte afstand, bijv. bij lezen en op grotere afstanden, zoals bij televisiekijken of autorijden.

1 . Anatomie van de oogspieren
De oogspieren zitten met één uiteinde vast aan een ring achter in de oogkas (A in fig. 1) en met het andere uiteinde aan de buitenkant van het oog (Fig. 1), waaronder vier rechte oogspieren, de buitenste rechte (B in fig. 1, onderbroken en met het andere uiteinde aan de rechterzijde op de oogbol zichtbaar), de binnenste rechte (C), de bovenste recht (D) en de onderste rechte (E) oogspier. Twee schuine oogspieren, de bovenste schuine (F) en de onderste schuine (G; niet helemaal zichtbaar in fig. 1) zitten achteraan op de oogbol vast.

2 . Bewegingsrichtingen van het oog door de afzonderlijke oogspieren
Figuur 2 geeft een illustratie van de oogbewegingen door de 6 afzonderlijke spieren van het rechteroog. De buitenste rechte oogspier (nr. 1) en de binnenste rechte oogspier (nr. 2) kunnen het oog respectievelijk naar buiten en binnen bewegen. De bovenste rechte oogspier (nr. 3) kan behalve een beweging naar boven, het oog ook naar het midden laten kijken en het oog rechtsom laten draaien. Zo kan de onderste rechte oogspier (nr. 4) het oog naar beneden trekken, het oog ook naar het midden laten kijken en het oog linksom draaien. De bovenste schuine oogspier (nr. 5) beweegt de oogbol via een katrol (zie fig. 1) naar onderen, en laat het oog iets schuin opzij kijken en het oog rechtsom draaien. De onderste schuine oogspier (nr. 6) beweegt de oogbol naar boven, laat het oog iets schuin opzij kijken en het oog linksom draaien.

3. Functies van de oogbewegingszenuwen
De meeste oogbewegingen worden door de oogbewegingszenuw (III) verzorgd, nl. de rechte oogspieren C, D en E en de schuine oogspier G (Fig. 1). Daarnaast bestuurt hij de ooglidhefspier, waardoor bij uitval van deze zenuw het bovenste ooglid niet kan worden opgetrokken en het oog niet of slechts gedeeltelijk geopend kan worden. Behalve als bestuurder van bewegingsspieren stuurt deze hersenzenuw ook spieren aan, die de pupil vernauwen en het oog accommodeert.

De IV ^e  zenuw, de katrolzenuw, verzorgt als bewegingsspier de bovenste schuine oogspier (F; fig.1), die de oogbol schuin naar onderen convergeert oftewel naar binnen/onder beweegt (‘kijken naar het puntje van de neus'). Een afzonderlijke uitval van deze zenuw komt vrijwel niet voor, maar wel gecombineerd met een uitval van hersenzenuw III of VI. Hersenzenuw VI, ook wel de afvoerende zenuw genoemd, is een bewegingszenuw, die de buitenste rechte oogspier (B, fig. 1) verzorgt en door zijn trekkracht het oog naar buiten kan laten bewegen. Hetzij door aandoeningen in de hersencentra - waaruit de hersenzenuwen III, IV en VI ontspringen - hetzij door aandoeningen op het traject van deze zenuwen naar de oogspieren kunnen dubbelbeelden ontstaan. Dit kan bijv. komen door een gehele of gedeeltelijke uitval van deze zenuwen of door stoornissen bij de signaaloverdracht van deze zenuwen naar de oogspieren. Ook kunnen de oogspieren zélf aangedaan zijn (31). 

Wat voor dubbelbeelden kunt u tegenkomen?
1 . dubbelbeelden met één of twee ogen?
Op de eerste plaats onderscheiden we monoculair en binoculair dubbelzien, waarbij u respectievelijk dubbelbeelden in één of in twee ogen ziet. Ziet u bij het sluiten van één oog dubbelbeelden met het open oog, dan is er sprake van monoculair zien. Het zien van monoculaire dubbelbeelden wordt niet door de oogspieren veroorzaakt, omdat het niets te maken heeft met een samenwerking van de twee ogen. Vaak ervaart de persoon het tweede beeld vager, nl. als een soort schaduwbeeld. Bij het voorkomen van dubbelzien is in 90% van de gevallen sprake van de binoculaire vorm en in slechts 10% van de monoculaire vorm (10).    

Binoculaire dubbelbeelden zijn alleen aanwezig, als u met twee ogen kijkt en verdwijnen, als u één van de ogen dichthoudt of afdekt. Deze dubbelbeelden ontstaan, wanneer er geen goede samenwerking tussen de twee ogen plaatsvindt, bijv bij een uitval van één of meerdere oogspieren. Een uitval van één oogspier betekent, dat het oog niet volledig verplaatst kan worden in de richting, waarin het normaal trekt (fig. 2). In rust, wanneer de intacte oogspieren geen tegenkracht uitoefenen, kan een afwijking in de oogstand gesignaleerd worden in tegenovergestelde richting van de trekkracht van de aangedane spier. 

2 . horizontale, verticale en/of diagonale dubbelbeelden
Op de tweede plaats onderscheiden we horizontaal, verticaal en diagonaal dubbelzien (fig. 3). Om u een indruk te geven van binoculair dubbelzien, zijn in vereenvoudigde vorm in figuur 3 alleen dubbelbeelden (bijv. van een potlood) weergegeven, die worden waargenomen bij een aandoening van één van de zes oogspieren van het rechteroog. In werkelijkheid zijn meestal meerdere oogspieren in één en/of beide ogen aangedaan en de waargenomen dubbelbeelden gecompliceerder. In figuur 3 worden de rode beelden met het rechteroog en de blauwe beelden met het linkeroog gezien. Bij het normale zien overlappen de beelden elkaar, in figuur 3 afgebeeld als zwart. De nummering van de aangedane oogspier in figuur 3 correspondeert met die in fig. 2.

Bij waarneming 1 in figuur 3 is sprake van een aandoening van de buitenste rechte oogspier van het rechteroog, normaal bestuurd door VI,  en kan het oog onvoldoende divergeren. Het oog trekt scheel naar binnen, zodat er bij het kijken in de verte horizontale dubbelbeelden ontstaan. De rode beelden, waargenomen door het rechteroog blijven achter door de aandoening van deze spier in het rechteroog t.o.v. de blauwe beelden, waargenomen door het linkeroog. Horizontaal betekent in deze figuur dus, dat de rode en blauwe dubbelbeelden naast elkaar en niet boven of onder elkaar liggen.

Waarneming 2 geeft horizontale dubbelbeelden weer bij een aandoening van de binnenste rechte spier van het rechteroog. normaal o.a. bestuurd door hersenzenuw III. Gelet op de tegengestelde bewegingsrichting van het oog door de buitenste rechte oogspier in fig. 2 (nr. 1) zijn de dubbelbeelden tegengesteld aan die bij waarneming 1.

Waarneming 3 en 4 laten respectievelijk dubbelbeelden zien, die ontstaan bij een aandoening van de bovenste rechte spier en de onderste rechte spier van het rechteroog, normaal bestuurd door hersenzenuw III. Hier is vooral van verticaal en enigszins diagonaal dubbelzien sprake met rode en blauwe beelden boven elkaar en zijn de dubbelbeelden van waarneming 3 tegengesteld aan die van 4 (vergelijk fig. 2 weer met fig. 3).

Waarneming 5 toont vooral verticale en soms wat diagonale dubbelbeelden bij aandoening van de bovenste schuine spier van het rechteroog, normaal bestuurd door IV. Deze spier convergeert schuin naar onderen oftewel beweegt naar binnen/onder (‘kijken naar het puntje van de neus'). Dus bij een dergelijke uitval gaan we dubbelzien bij kijken naar beneden, bijv. bij het lezen, traplopen e.d. Wanneer men naar de neuskant kijkt, kan men het oog niet goed naar beneden richten. De twee beelden staan dan schuin boven elkaar.

Tenslotte laat waarneming 6 vooral verticale en diagonale dubbelbeelden zien, die men waarneemt bij een aandoening van de onderste schuine spier van het rechteroog, normaal bestuurd door hersenzenuw III en laat tegengestelde beelden zien aan die bij waarneming 5. 

Bij waarnemingen 1 en 2 ontstaan ongekruiste en bij de waarnemingen 3, 4, 5 en 6 gekruiste dubbelbeelden (fig. 3) respectievelijk ontstaan door divergentiezwakte en convergentiezwakte.

Oorzaken van dubbelzien
Dubbelzien kan men vermoeden, indien de patiënt één oog dichtknijpt, wanneer hij iets wil fixeren. Het dubbelzien verergert, wanneer gekeken wordt in de richting, waarin de aangetaste oogspier had moeten werken. Om dit te compenseren, heeft de patiënt de neiging het hoofd in die richting te draaien. Indien er bij een bepaalde stand van het hoofd de dubbelbeelden steeds verdwijnen, kan deze afwijkende hoofdstand tot nek - en/of rugklachten leiden of het hele uiterlijk voorkomen van een patiënt verstoren, zoals een scheve gezichtsaanblik.

Monoculair dubbelzien is meestal het gevolg van afwijkingen in het oog zelf, bijv. een brilafwijking of een oogziekte als staar of hoornvliesaandoeningen of door complicaties na een oogoperatie (10). Het rechteroog neemt bijv. veel kleinere beelden waar dan het linkeroog. Het verschil is op een gegeven moment niet meer te overbruggen en er blijven dubbelbeelden bestaan. Een bril of contactlenzen geven dan vaak een goede oplossing.

In zeldzame gevallen is het dubbelzien aangeboren, waarbij meestal één van de oogspieren zelf is aangedaan. Het overgrote deel van de binoculaire vorm zijn verworven aandoeningen. Verworven aandoeningen komen meestal door een hersenletsel, vaataandoeningen, een overmatig werkende schildklier, suikerziekte, het gebruik van bepaalde anesthetica, maar vooral door neurologische aandoeningen als neuropathieen, o.a. soms door een vitamine B1 tekort en door drukverhogingen in de hersenen (11-19).

Deze schades kunnen acuut opgelopen zijn, maar soms ook langzaam en progressief tot stand komen, zoals bij neurodegeneratieve aandoeningen, bijv. multipele sclerose (18) en de ziekte van Parkinson (19).

Dubbelzien bij Parkinson
Het zien van dubbelbeelden komt bij een voortschrijding van de ZvP steeds meer voor, bij sommige patiënten in beide ogen, de binoculaire vorm en bij anderen alleen in één oog, de monoculaire vorm (1-7;19-21). De monoculaire vorm komt gemiddeld in belangrijke mate meer voor bij patiënten met de ZvP dan in de totale bevolking (19). In één oog komen vage dubbelbeelden voor, zowel bij dichtbij als op afstand zien. Kenmerkend bij de ZvP is nogal eens een achteruitgang van elasticiteit van oogspieren. Soms kan er sprake zijn van kramp in een of meerdere oogspieren, ook wel blepharospasmus geheten. Opvallend zijn de dagschommelingen: veel patiënten gaan pas in de loop van de dag dubbelzien en/of ervaren daarbij het zakken van het ooglid. Vaak beperken de dubbelbeelden bij Parkinsonpatiënten zich tot enkele voorwerpen of personen, duurt het zien van dubbelbeelden slechts enkele seconden en keert dan in kort tijdbestek herhaaldelijk terug (20). De frequentie van het zien van deze dubbelbeelden kan bij de verschillende patiënten sterk uiteenlopen, nl. van enkele episoden per dag tot drie episoden per jaar. Bij de meeste Parkinsonpatiënten liggen er meestal subtiele stoornissen in oogspierfuncties aan ten grondslag (20). Bij de ZvP komen nogal eens problemen voor bij het omlaag kijken bijv. bij lezen of bij traplopen (waarneming 5 in fig. 3) of bij het omhoog kijken (waarneming 6 in fig. 3). De dubbelbeelden wisselen qua kijkrichting (nu eens bij kijken naar links, dan weer bij kijken naar boven) en intensiteit, afhankelijk van welke en in welke mate bepaalde oogspieren door de ziekte minder elastisch zijn geworden. Vaak verdwijnt het dubbelzien al bij het sluiten van één van beide ogen.      

Een relatief weinig voorkomende vorm van dubbelzien, horizontale ongekruiste dubbelbeelden als gevolg van een gedeeltelijke uitval van de buitenste rechte oogspier met divergentiezwakte (Fig. 2 en 3, waarneming 1) werd o.a. bij ook Parkinsonpatiënten gesignaleerd (8). Niet-motorische stoornissen als dubbelzien gaan nogal eens samen met motorische symptomen als de loopgang en bevriezing van het lopen (21).

Behandelingen van dubbelzien bij Parkinsonpatiënten
De behandeling van verworven dubbelzien is afhankelijk van de oorzaak, de vorm, de ernst van de klachten. Meestal vindt spontaan of een gedeeltelijk herstel plaats (19). 

Vaak wordt maximaal 6 maanden afgewacht of het dubbelzien spontaan achterwege blijft. Wanneer een oogspierfunctie herstelt, worden de dubbelbeelden ook minder. Soms kunnen na verloop van tijd de oogbewegingen zodanig zijn hergeprogrammeerd ten gevolge van een leereffect door ervaring, dat de oogbewegingen weer vrijwel normaal zijn, beter op elkaar zijn afgestemd en er geen dubbelzien meer optreedt.

Als u als patiënt met de ZvP bij het voortschrijden van de ziekte voor het eerst merkt, dat u slechter en/of dubbel gaat zien bij lezen e.d., dan kan een tijdelijke verbetering soms al bereikt worden met inname van levodopa, vooral als u een ‘off - periode' in de motoriek ervaart (21).

Hulpmiddelen als vergrootglazen, een bril of contactlenzen kunnen de eerste problemen verhelpen. In een later stadium biedt al enige tijd een bril met een prisma een goede oplossing. Prismaglazen veranderen de lichtinval, zodat het gefixeerde voorwerp op het netvlies van beide ogen valt ondanks de oogstand. Zo zorgt de prisma voor verplaatsing van het beeld in de juiste richting, waardoor u recht vooruit kijkt en er geen dubbelbeelden meer te zien zijn.

De dubbelbeelden, die alleen bij dichtbij zien optreden, bijv. bij het lezen, kunnen met een prismaleesbril uit het gezichtsveld verdwijnen. De ervaring heeft geleerd, dat een door de neuroloog voorgeschreven leesbril, al of niet met een prisma, die van speciaal glas is gemaakt, voor het oplossen van dubbelzien veel geschikter is dan een goedkope leesbril (19).   

Dubbelbeelden, die alleen ontstaan bij verzien kunnen met een aangepaste afstandsbril met prisma verholpen worden. Dubbelfocus prismalenzen of een dubbelfocus bril kunnen gemaakt worden voor het oplossen van dubbelzien, zowel bij dichtbij als veraf zien (19). Een z.g. ‘Fresnel membraan prisma' bleek een goed hulpmiddel bij de behandeling van dubbelzien bij 80% van de volwassen patiënten, waaronder 50% met horizontale,  40% met verticale en 10% met diagonaal dubbelzien (23).

Een belangrijk bijkomend voordeel bij gebruik van individueel aangepaste prismaglazen bij de ZvP en ander ziekten met parkinsonsymptomen zoals PSP ligt op het motorische vlak, nl. het verbeteren van de balans van het lichaam en beter lopen, als men de grond niet meer ziet. Met een aangepaste prismabril of lenzen kunnen nl. ontbrekende beelden bij het naar beneden kijken zich herstellen en zo meewerken om het lopen verbeteren.

De klachten van binoculair dubbelzien kunnen ook vaak worden opgeheven door het afdekken van één oog met een pleister of oogdop of door het  afplakken van een brillenglas voor het niet goed bewegende oog. Tijdens de herstelfase verdwijnt als eerste de hoofdpijn en daarna het dubbelzien. Bij ongeveer 60% van de patiënten zijn de oogbewegingen binnen 2 weken normaal en na 2 maanden is vrijwel altijd volledig herstel opgetreden (24).

Blijft het dubbelzien echter bestaan bij het afdekken van één oog, dan is er sprake van monoculair dubbelzien en is de oorzaak in het oog zelf gelegen. Soms is echter een operatieve ingreep noodzakelijk, bijv. bij scheelzien.

Sommige patiënten met binoculair dubbelzien en scheelzien als gevolg van een uitval van hersenzenuw VI en/of de buitenste rechte oogspier of als gevolg van blepharospasme (25) kunnen baat hebben bij een behandeling met een botulinum toxine A injectie (26-28). Dit middel is veilig (29) en kan ook voordeel opleveren bij behandeling van andere parkinsonsymptomen, niet alleen bij Parkinsonpatiënten, maar vooral ook bij dystoniepatienten (30). 

Tenslotte kunnen bepaalde oefentherapieën voor de oogspieren een gunstige uitwerking hebben om dubbelbeelden te laten verdwijnen.

Bij welke antiparkinsonmedicatie dubbelzien als bijwerking?
In het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, dat de melding van bijwerkingen registreert en de veiligheid van geneesmiddelen bewaakt, hebben tot nu toe slechts enkele patiënten met de ZvP  het dubbelzien als mogelijke bijwerking gemeld na het gebruik van anti-parkinsonmedicatie als Parlodel (bromocriptine), (1x),  Requip (ropinirol ( 1 x), Sifrol (pramipexol) (1x), Symmetrel (amantadine) (1x), Rivotril (clonazepam) (1 x ), Dostinex (cabergoline) (1 x),  Sinemet  (levodopa met decarboxylaseremmer (1 x) en Minocine (minocycline) (2 x). Deze geringe melding zegt nog niets over de frequentie en de associatie van het dubbelzien met de ZvP, temeer omdat vrijwel alle patiënten meerdere medicijnen gebruiken. U als Parkinsonpatiënt krijgt daarom het verzoek, om, wanneer u bij gebruik van een bepaald antiparkinson medicijn een bijwerking als dubbelzien bemerkt, dit op de site (http://www.lareb.nl/) te melden.

Slotconclusies
Naarmate de ZvP voortschrijdt, kunnen oogbewegingsstoornissen in de zes oogspieren m.n. ten gevolge van een geheel of gedeeltelijke uitval van oogspierzenuw III, IV en/of VI in één oog of beide ogen ontstaan. De samenwerking tussen de ogen wordt verstoord, waardoor binoculair dubbelzien, zowel in het horizontale als het verticale vlak en diagonaal kan optreden. Soms is er sprake van monoculair zien en is er met één oog zelf iets aan de hand. Daardoor ondervindt de patiënt veel last bij lezen, lopen, autorijden en televisiekijken. Bij beide vormen van dubbelzien komt een functiestoornis van de hersenzenuw VI het meest voor.

Ondanks de nog niet te genezen ZvP kan het dubbelzien meestal hersteld worden. Vaak verdwijnt het dubbelzien vanzelf of bij het sluiten van de ogen. Anders  kan men soms in de beginfase al volstaan met inname van levodopa, wanneer andere met name motorische Parkinsonsymptomen gaan opspelen, die vaak samengaan met dubbelzien. De klachten van binoculair dubbelzien kunnen vaak door afdekken van één oog van het niet goed bewegende oog opgeheven worden. Tijdens de herstelfase verdwijnt meestal als eerste de hoofdpijn en daarna het dubbelzien. Bij het merendeel van de patiënten zijn de oogbewegingen binnen een paar weken weer normaal. Als er geen herstel plaatsvindt binnen 6 maanden, kan men aangepaste prismalenzen of behandeling met botulinum toxinen toepassen. Dubbelzien ten gevolge van scheelzien of andere beschadigingen in het oog zelf kunnen alleen met een chirurgische ingreep door optische correctie hersteld worden.

Referenties   
1 . Chaudhuri KR et al. Non-motor symptoms of Parkinson's disease: diagnosis and management. Lancet Neurol 2006;5:235-245.       
2 . Williams-Grey CH et al. Cognitive deficits and psychosis in Parkinson's disease: a review of pathophysiology and therapeutic options. CNS Drugs;2006;20:477-505.
3 . Simuni  T etal. Nonmotor manifestations of Parkinson's disease. Ann Neurol 2008 ;64 Suppl  2 :565-580.
4 . Uc EY et al. Visual dysfunction in Parkinson disease without dementia. Neurology  2005;65:1907-1913.
5 . Williams DR et al. Using the presence of visual hallucinations to differentiate Parkinson's diseases from atypical parkinsonism. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79:652-655.
6 . Biousse V et al. Opthalmologic features of Parkinson's disease. Neurology, 2004;62:177-180.
7 . Chaudhuri KR et al. International multicenter pilot study of the first comprehensive self-completed nonmotor symptoms questionnaire for Parkinson's disease: The NMSQuest study. Mov Disordoers 2006;21:916-923.
8 . Lepore FE. Divergence paresis: a nonlocalizing cause of diplopia. J Neuroophthalmol 1999; 19:242-245.
9 . Loong SC. The eye  in neurology: evaluation of sudden visual loss and diplopia-diagnostic pointers and pitfalls. Ann Acad Med Singapore. 2001;30:143-147.
10 . Xia Q et al. A clinical analysis on 131 senile cases with diplopia. Zhonghus Yan Ke Za Zhi. 1996;32:212-215.
11 . Polak BCP etal. Dubbelzien ten gevolge van diabetische neuropathie. Ned Tijdschrift voor Geneeskunde 1996;140:753-755.
12. Kahalv GJ et al. Decompression surgery for endocrine orbitopathy. Med Klin. 2007;102:714-719.
13 . Ingen JM van. Dubbelzien na lokale anesthesie. Complicaties na lokale anesthesie in de tandheelkunde. Ned Tijdschrift Tandheelkd 1995;102:134-137.
14 . Hanse MC et al (Nijssen PC). Recovery of posterior communicating artery aneurysm-induced oculomotor palsy after coiling. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:988-990.
15 . Yamamoto R et al. A case of cavernous angioma in the lower pons showing subacute onset of unilateral cranial nerve palsy and segmental sensory disturbance. Rinsho Shinkeigaku 2009;49:32-36.
16 . Kono S et al. Mutations in a thiamine-transporter gene and  Wernicke's-like encephalopathy. N Engl J Med 2009;360:1792-1794.
17 . Chang AK. Diplopia in a patient with carcinomatous meningitis: a case report and review of the literature. J Emerg Med. 2002;23:351-354.
18 .Rougier MB et al. Ocular motor disorders in multiple sclerosis. J Fr Ophtalmol. 2008;31:31717-721.
19 . Politzer T. Visual disturbances in Parkinson's disease and intervention. CNI Review; 2005: 10-13.
20 .Nebe A et al. Selective diplopia  in Parkinson's  disease : a special subtype of visual hallucination? Mov Disorders 2007;22:1175-1178.
21 . Davisdottir S et al. Visual and spatial symptoms in Parkinson's disease. Vision Res. 2005;45:1285-1296.
22 .Racette BA et al. Convergence insufficiency in idiopathic Parkinson's disease responsive to levodopa. Strabismus 1999;7:169-174.
23 .Flanders M et al. Freshnel membrane prisms : clinical experience. Can J Ophthalmol. 1999; 34:335-340.
24 . Capo H et al. Evolution of oculomotor nerve palsies. J Clin Neurophtalmol 1992;12: 21-25
25 .Dowsey-Limousin P. Parkinsonian dystonia. Rev Neurol (Paris) 2003;159:928-931.
26 .Rutstein RP et al. Elimination of paradoxical diplopia following treatment with botulinum toxin and prism . Strabismus O 2004;19:35-38.
27 .Philips P.H. Treatment of diplopia. Semin Neurol 2007;27:288-298.
28 .Rowe FJ et al. Botulinum toxin for the treatment of strabismus. Cochrane Database Syst Rev 2009; (2):CD006-499.
29. Kowal L et al. Botulinum toxin in the treatment of strabismus. A review of its use and effects. Disabil Rehabil. 2007;29:1823-1831.
30 . Sheffield JK et al. Botulinum toxin in the treatment of tremors, dystonia, sialorrhea and other symptoms associated with Parkinson's disease. Expert Rev Neurother. 2007;7:637-647.
31. Brazis PW. Isolated palsies of cranial nerves III, IV, and VI. Semin Neurol. 2009;29:    14-28.