Intakeformulier 'Parkinson? Houd je aandacht erbij!' Je hebt je opgegeven voor de cursus ‘Parkinson? Houd je aandacht erbij!’ We vragen je om dit formulier vóór de start van de cursus in te vullen. Zo kunnen de trainers zich goed voorbereiden en de cursus optimaal afstemmen op de deelnemers. Met het invullen van dit formulier geef je dus toestemming om de door jou verstrekte gegevens te delen met de trainers van deze cursus. Geslacht Man Vrouw Voornaam* Achternaam* Telefoonnummer AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CW (+599) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IL (+972) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SR (+597) SE (+46) CH (+41) TH (+66) UK (+44) US (+1) E-mailadres Geboortedatum Woonplaats 1. Waarom heb je je aangemeld voor de cursus ‘Parkinson? Houd je aandacht erbij!’? 2. Welke problemen ondervind je bij de volgende aandachtsgebieden: (Meerdere antwoorden mogelijk) Aandacht en concentratie (bijvoorbeeld lezen, werken, autorijden, luisteren) Geheugen (bijvoorbeeld namen onthouden, spullen meenemen, onthouden wat anderen vertellen. Overzicht houden (bijvoorbeeld boodschappen doen, koken, opruimen, koffer inpakken, informatie ordenen, het onderwerp vasthouden in een gesprek) Plannen (bijvoorbeeld afspraken maken, inschatten hoe lang iets duurt, taken afmaken) Schakelen tussen onderwerpen (bijvoorbeeld een gesprek voeren met meer mensen, omgaan met onverwachte gebeurtenissen) 3. Sinds wanneer heb je de diagnose? 4. Kun je duidelijk verstaanbaar spreken in een groep? Ja Nee 5. Telefoonnummer contactpersoon in geval van nood:* AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CW (+599) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IL (+972) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SR (+597) SE (+46) CH (+41) TH (+66) UK (+44) US (+1) Opmerkingen of vragen Versturen
