Uw gegevens Voorletters* Tussenvoegsel Achternaam* Wat is uw geslacht? Man Vrouw Geboortedatum Contactgegevens Adres* PostcodeNummerToevoegingStraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCuraçaoCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandIsraëlItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeSurinameThailandTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland Telefoonnummer* AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CW (+599) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IL (+972) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SR (+597) SE (+46) CH (+41) TH (+66) UK (+44) US (+1) Telefoonnummer mobiel AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CW (+599) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IL (+972) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SR (+597) SE (+46) CH (+41) TH (+66) UK (+44) US (+1) Mailadres later doorgeven Mocht u overwegen om op een later moment toch een mailadres te gaan gebruiken, dan kunt u dit aan ons secretariaat doorgeven: 030 - 656 13 69. Met een mailadres kunt u onze uitnodigingen voor de Parkinson Cafés ontvangen en tevens onze digitale nieuwsflits als u dit wilt. Zo haalt u meer uit uw lidmaatschap van de vereniging!Betaalwijze Hoe wilt u de contributiebijdrage betalen?* Automatische incassoOvermaken na ontvangst van een factuur IBAN* IBANBIC Ik betaal:* maandelijks € 3,75 driemaandelijks € 10,75 jaarlijks € 42,50 Diagnose Diagnose* ParkinsonParkinsonisme MSAParkinsonisme MSA-cParkinsonisme MSA-pParkinsonisme PSPParkinsonisme CBDParkinsonisme Lewy BodyParkinsonisme VasculairAnder parkinsonismeNog niet bekendIk ben geen patiënt Diagnosedatum Overige gegevensIk ben beroepsmatig in het lidmaatschap geïnteresseerd. Zo ja, voor welk beroep? Organisatie/Instelling AkkoordIk ga akkoord met het privacybeleid van Parkinson Vereniging*Registreer