Uw gegevens Voorletters* Tussenvoegsel Achternaam* Wat is uw geslacht? Man Vrouw Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Contactgegevens Adres* PostcodeNummerToevoegingStraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCuraçaoCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandIsraëlItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeSurinameThailandTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland Telefoonnummer* Telefoonnummer mobiel Mailadres later doorgeven Mocht u overwegen om op een later moment toch een mailadres te gaan gebruiken, dan kunt u dit aan ons secretariaat doorgeven: 030 - 656 13 69. Met een mailadres kunt u onze uitnodigingen voor de Parkinson Cafés ontvangen en tevens onze digitale nieuwsflits als u dit wilt. Zo haalt u meer uit uw lidmaatschap van de vereniging!Betaalwijze Hoe wilt u de contributiebijdrage betalen?* Automatische incassoOvermaken na ontvangst van een factuur IBAN* Ik betaal:* maandelijks € 3,75 driemaandelijks € 10,75 jaarlijks € 42,50 Diagnose Diagnose* ParkinsonParkinsonisme MSAParkinsonisme MSA-cParkinsonisme MSA-pParkinsonisme PSPParkinsonisme CBDParkinsonisme Lewy BodyParkinsonisme VasculairAnder parkinsonismeNog niet bekendIk ben geen patiënt Diagnosedatum (dd-mm-jjjj) Overige gegevensIk ben beroepsmatig in het lidmaatschap geïnteresseerd. Zo ja, voor welk beroep? Organisatie/Instelling AkkoordIk ga akkoord met het privacybeleid van Parkinson Vereniging*Registreer
